Arrbrokk

Arrbrokk (incisional hernia) er en type ventral brokk som kan komme i etterkant av tidligere operasjoner av abdomen, enten operasjonen er utført med kikkhullsmetoden eller åpen teknikk. Siden noen operasjoner må gjennomføres med relativt store åpninger av selve buken, fører dette til økt risiko for svikt i bukveggens bindevev og dermed dannelse av arrbrokk.

En stor metaanalyse med over 14 000 pasienter fant at ca. 13 % utvikler arrbrokk innen 2 år etter et midtlinjesnitt, og omtrent en tredjedel av disse blir operert. Sammenlignet med ca. 1–5 % av tilfellene ved kikkhullsmetoden. Enkeltportkirurgi (SILS), trokarhull på 10 mm eller større og trokar i navlen gir høyere risiko.

Flere faktorer øker risikoen for arrbrokk. Den viktigste er sårinfeksjon etter operasjonen, som gir omtrent tre ganger så høy risiko (ca. 19 % mot 7 %). Andre er overvekt, røyking, diabetes og nedsatt immunforsvar. Midtlinjesnitt gir høyere risiko enn tverrsnitt eller paramediane snitt. Lukketeknikk betyr også mye: fortløpende sutur med små sting («small bites») og langsomt resorberbar tråd reduserer risikoen.

Størrelsen på arrbrokket vil kunne variere med størrelse av defekten i bukveggen. Ofte vil det eksistere mange små åpninger i forbindelse med et kjent brokk. Brokkene kan utvikle seg til å bli store (loss of domain) og da vil det være vanskeligere å behandle disse.

Det vanligste symptomet er utbuling/utposing av magen i arrområdet. Dette kan føre til ubehag og smerter. I denne utposingen vil bukinnhold (tarmer og/eller fettforkle/omentum) presses ut ved økt trykk i buken. Særlig kan man se at bukinnholdet presses ut og ikke går tilbake av seg selv igjen, ved relativt små arrbrokk.

Om tarmen i utposingen festes i klem, kan dette i verste fall gi blodsirkulasjonssvikt med påfølgende alvorlige konsekvenser. I disse alvorlige tilfellene vil pasienten få symptomer som forandret hudfarge over arrbrokket (lilla, rød), sterke smerter, utspilt mage, kvalme, oppkast og feber. Heldigvis er dette sjeldent. Risikoen for akutt innklemming eller tarmslyng er ca. 1 % det første året og ca. 2,5 % etter 5 år.

En grundig klinisk undersøkelse vil danne grunnlag for videre utredning. Det er derimot ikke alltid slik at alle brokk blir oppdaget ved klinisk undersøkelse alene. Klinisk undersøkelse alene oppdager bare 42–81 % av arrbrokk. Er diagnosen usikker, anbefales bildediagnostikk. CT er mest treffsikker, mens ultralyd eller MR med Valsalva (pressing) er alternativer der man vil unngå stråling. Før operasjon anbefales CT eller MR for å planlegge inngrepet. Unntaket er små arrbrokk hos unge pasienter, for eksempel små trokarbrokk.

Hovedmålet med behandlingen er bedre livskvalitet. Ved plager som påvirker hverdagen anbefales operasjon, etter en grundig samtale om fordeler og risiko. Et brokk uten plager kan trygt observeres. Rundt en av tre ender likevel opp med operasjon i løpet av noen år.

Store brokk henvises til spesialiserte sentre, for eksempel ved defektbredde over 8 cm, brokkareal over 164 cm² eller tegn på «loss of domain» på CT.

Åpen operasjon for arrbrokk

Historisk sett har det å lukke store defekter i bukveggen vært en kirurgisk utfordring. Det å suturere bukåpninger uten forsterkning med kunstig nett gir dessverre høy residivfrekvens av arrbrokk på samme sted på grunn av mye tensjon — residiv 30 % med sutur mot 12 % med nett. Nett anbefales derfor. Innføring av blant annet kunstige nett og tensjonsfrie teknikker har gitt bedre resultater. I nyere tid er også bruk av Botox gjort for å oppnå tensjonsfri lukking.

Det finnes flere ulike metoder for å legge nett i bukveggen, hvilket gjør sammenligning av metoder noe vanskeligere. Hvilken metode som er valgt styres ofte av kirurgens erfaringer og preferanse. Åpen kirurgi kan gi noe flere overfladiske sårinfeksjoner enn kikkhull, men forskjellen er usikker. Alvorlige infeksjoner og residiv forekommer omtrent like ofte. Majoriteten av kompliserte arrbrokk-operasjoner gjennomføres med åpen teknikk.

Laparoskopisk (kikkhull, med eller uten robotassistanse) operasjon

Kikkhullsmetoden har gradvis økt i omfang siden 1993 på grunn av rapportert kortere rekonvalesens, mindre smerter, kortere sykehusinnleggelse, mindre infeksjonsfare, mindre blødningsfare og bedre kosmetisk resultat enn åpen kirurgi. Ifølge europeiske retningslinjer kan både åpen, kikkhulls- og robotassistert kirurgi være riktig, avhengig av pasienten, brokket og kirurgens erfaring.

Ulempene ved kikkhullsmetoden vil derimot være lengre operasjonstid, mer spesialisert helsepersonell, økte kostnader, økt fare for skade på indre organer og for sammenvekst av organer i nettet. En kontraindikasjon er hvis pasienten har hatt flere inngrep (mer enn 2) og/eller tidligere større problemer som infeksjon i bukhulen. I disse tilfellene kan åpen operasjon være en bedre løsning.

Ved oppstart av laparoskopisk metode var vanlig praksis å legge nett innenfor bukhinnen (IPOM) uten lukking av selve brokkåpningen. I senere tid har det vært påvist at lukking av brokkåpningen før nettpåføring gir mindre komplikasjoner på selve brokkstedet som mindre væskeansamlinger (seroma) og mindre utbuling/utposing. EHS gir en sterk anbefaling om å lukke defekten. Nett som ligger mot tarmene bør brukes med forsiktighet. Nyere minimalt invasive teknikker som MILOS og eTEP, der nettet legges i bukveggen, viser lovende resultater.

Det kan oppstå komplikasjoner ved operasjon som ved all kirurgi. Hovedsakelig består disse av:

1. Blødning kan forekomme etter arrbrokkoperasjon, men oppstår sjeldent.
2. Infeksjon forekommer sjeldnere ved kikkhullskirurgi enn åpen operasjon, henholdsvis rundt 3 % vs. 10 % av tilfellene. Forskjellen var ikke statistisk sikker, og alvorlige infeksjoner forekommer omtrent like ofte.
3. Serom (væskeansamling) er vanligere ved kikkhullskirurgi, men går som regel tilbake av seg selv.
4. Residiv (tilbakefall av brokk) kan forekomme, men risikoen er lavere med nett enn med sutur.