Rectus diastase

Rectus diastase (diastase av rectus abdominis-muskelen, DRAM) er en utvidelse av midtlinjen mellom de to rette magemusklene. Bindevevet i midtlinjen (linea alba) blir tynnere og bredere, og magen buler fram i midtlinjen når trykket i buken øker. Rectus diastase er ikke et brokk, fordi det ikke finnes en reell åpning i bindevevet.

Den europeiske brokkforeningen (EHS) definerer rectus diastase som en avstand mellom rectusmusklene (inter-rectus distanse, IRD) på mer enn 2 cm, uansett hvor på magen den måles. Hos kvinner som ikke har født, er linea alba normalt opptil ca. 1,5–2,2 cm bred, avhengig av målested. Diagnosen stilles som regel ved klinisk undersøkelse. Ved behov for mer presis måling anbefales ultralyd eller skyvelære 3 cm over navlen. CT kan være nyttig for å påvise samtidig brokk og for å planlegge en operasjon.

Graviditet er den viktigste årsaken. Det voksende fosteret strekker bukveggen, og hormonelle endringer gjør bindevevet mer ettergivelig. Flere svangerskap, høy alder ved fødsel, keisersnitt og høy BMI er foreslått som risikofaktorer, men funnene spriker. Hos menn ses tilstanden sjeldnere, oftest ved overvekt, og kunnskapsgrunnlaget her er svært begrenset.

Mange får bedring etter fødselen, men bedringen skjer hovedsakelig de første ca. 8 ukene og flater deretter ut. Om lag en tredjedel av kvinnene har fortsatt diastase ett år etter fødsel.

De plagene som oftest knyttes til rectus diastase, er misnøye med utseendet på magen (utbuling, «mammamage», utstående navle) og nedsatt stabilitet og styrke i kjernemuskulaturen. Rygg- og bekkensmerter og urinlekkasje er også rapportert, men studiene spriker, og det er ikke vist en sikker sammenheng med diastasen. Hvor bred diastasen er, sier lite om hvor mye plager den gir.

En ren diastase gir ikke innklemming av tarm, fordi det ikke er noen åpning i bukveggen. Ved samtidig navle- eller epigastrisk brokk gjelder imidlertid samme risiko som ved brokk ellers.

Fysioterapi og trening kan vurderes før kirurgi. Studier tyder på at trening kan redusere IRD noe, men studiene er små og svært ulike. Det er uklart om plager og livskvalitet blir bedre, og ingen bestemt treningsprogram kan anbefales.

Ved vedvarende plager kan operasjon vurderes. Kunnskapsgrunnlaget er av lav kvalitet, men EHS foreslår følgende:

• Uten samtidig brokk: sammensying (plikasjon) av linea alba.
• Med samtidig navle- eller epigastrisk brokk: reparasjon med nett. Ved svært små brokk (under 1 cm) kan plikasjon alene være tilstrekkelig. Når små brokk sys uten nett, gir samtidig diastase høyere risiko for tilbakefall.

Valg av metode skal skje i samvalg mellom pasient og kirurg, etter en avveining av fordeler og ulemper. Ved overflødig hud kan operasjonen kombineres med fjerning av hud (abdominoplastikk) hos plastikkirurg.

Åpen operasjon

Den best dokumenterte metoden er åpen plikasjon av fremre rectusskjede med ikke-resorberbar eller langtidsresorberbar tråd, i ett eller to lag. Den gir lav risiko for tilbakefall. Med hurtigresorberbar tråd er det rapportert tilbakefall hos opptil 40 %. Nett kan legges bak muskelen (retromuskulært) eller utenpå fascien (onlay). Det gir få tilbakefall, men flere væskeansamlinger og sårinfeksjoner.

Laparoskopisk (kikkhull) operasjon

Kikkhulls- og endoskopiske metoder er i økende bruk, men er fortsatt lite dokumentert. Laparoskopisk plikasjon med nett inne i bukhulen (IPOM) er bare beskrevet i noen få små studier. Der var tilbakefallsraten 0–20 %, og 11–20 % hadde langvarige smerter. Ved diastase med samtidig brokk er den hyppigst beskrevne metoden endoskopisk disseksjon under huden, med plikasjon og nett utenpå fascien (for eksempel SCOLA/REPA/ELAR). EHS konkluderer med at det foreløpig ikke er grunnlag for å anbefale én bestemt tilgang, nettype eller nettplassering.

Tallene er hentet fra EHS sin oversikt:

1. Væskeansamling (serom) er vanligst, særlig når det brukes nett: 0–25 %. Serom går som regel tilbake av seg selv, men det kan ta uker til måneder.
2. Sårinfeksjon er rapportert hos ca. 1–6 % i de fleste serier, men hos opptil 18–31 % i enkelte studier med åpen teknikk.
3. Blødning/hematom forekommer hos ca. 3–10 %.
4. Langvarige smerter er rapportert hos 11–20 % etter laparoskopisk operasjon med nett i bukhulen.
5. Tilbakefall varierer fra 0 til 40 %, avhengig av tråd og teknikk.
6. Nummenhet i huden og utbuling av bløtvev i midtlinjen kan forekomme og bedrer seg som regel over tid.

Det er anbefalt å ikke gjennomføre tyngre, belastende aktiviteter eller tung løft de første 4–6 ukene etter operasjonen. Pasienten vil kunne være stå oppreist og gå når anestesi er ut av kroppen. Inngrepene kan gi moderate smerter, og særlig de første dagene etter inngrepet. Pasienten vil som regel bli liggende til observasjon det første døgnet og kan få behandling mot sine smerter. I tillegg vil pasienten få en e-resept på smertestillende ved avreise.

Det er gunstig at pasienten kommer seg opp og beveger seg så snart som mulig etter inngrepet. Tunge løft bør unngås da dette vil øke buktrykket på et ugunstig vis. Det er vanlig å anbefale å unngå tunge løft (over ca. 5 kg) de første 4–6 ukene, selv om dette ikke er vitenskapelig dokumentert. Operasjonsområdet tåler hoste og press ved toalettbesøk. Ved hoste kan det være bra å støtte mot området med hånden. Vi anbefaler magebelte (kompresjonsbelte/brokkbind, gjerne 2–3 delt) i tilhelingsperioden. Det kan gi mindre smerter og en trygghetsfølelse, men har ikke vist å forebygge væskeansamlinger.

De første to ukene er det anbefalt å gå turer — gjerne korte turer som forlenges etter hvert. Etter 2 uker kan man begynne å jogge og sykle, men kun lette økter som ikke trigger smerter. Intensiteten i treningen kan øke gradvis etter 4 uker inntil vanlig aktivitet gjenvinnes ca. 6 uker post-operativt. Hvis komplikasjon oppstår kan dette opplegget bli endret i samråd med behandlende spesialist.